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Concordia - weil die mehr sind als nur eine Internetadresse.

SEPA-Lastschriftmandat


Hiermit ermächtige ich die Concordia bis auf Widerruf, fällige Versicherungsbeträge von meinem unten angegebenen Konto einzuziehen.
Versicherungsschein-Nr.:
(Bitte geben Sie nur den fett markierten Teil ein, z.B.: K NV/00815/000/1234567-8)
Das SEPA-Lastschriftmandat gilt für
Versicherungsschein-Nr.:
Und alle weiteren bei der Concordia bestehenden Verträge?
Ja  Nein , nur für folgende Verträge (mehrere
Versicherungsschein-Nummern bitte durch Komma trennen)
IBAN:
Geldinstitut:
Abbuchung zum 
Sind Kontoinhaber/in und Antragsteller/in identisch?:
Ja  Nein 
Abweichende/r Kontoinhaber/in
Anrede: Herr  Frau  Firma  Ohne 
Vorname:
Name:
Straße/Haus-Nr.: /
Plz / Ort: /
Land:
Persönliche Angaben
Anrede:
Titel:
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ):
Land:
Straße/Haus-Nr.:
PLZ (Ort wird automatisch gesucht)
Telefon:
E-Mail:
 

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Nachname Ihres Ansprechpartners
oder Ihre PLZ: