Schäden und Leistungsfälle

Weil wir für Sie da sind, wenn's drauf ankommt.

Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung

Sie möchten für sich selbst oder ein Familienmitglied Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung in Anspruch nehmen? Auf dieser Seite finden Sie die dafür notwendigen Informationen.

Der folgende Ablauf gilt für privat Krankenversicherte mit den Tarifen PVB und PVN.

Tipp: Holen Sie sich Hilfe bei der compass Pflegeberatung

Da das Thema Pflege sehr anspruchsvoll und umfangreich ist, steht Ihnen das Kompetenzzentrum compass Pflegeberatung rund um das Thema Pflege als Ansprechpartner zur Verfügung. Sie erreichen die compass Pflegeberatung bundesweit unter der kostenfreien Nummer

  0800 1 018800

  • montags bis freitags von 8 – 19 Uhr
  • samstags von 10 – 16 Uhr

Hilfreiche Informationen finden Sie auch auf der Internetseite der compass Pflegeberatung: 

Internetseite compass Pflegeberatung aufrufen

Schritt 1: 
Sie laden sich das für Sie zutreffende Antragspaket herunter. Falls Sie dazu keine technische Möglichkeit haben, fordern Sie bitte den Antrag telefonisch oder per E-Mail an und Sie erhalten die Unterlagen per Post (Kontaktdaten siehe unten).

Schritt 2:
Sie füllen den Antrag und die darin angefügten weiteren Dokumente aus und schicken diese Unterlagen per Post oder digital an uns zurück. 

Die für die Begutachtung erforderlichen Daten leiten wir an MEDICPROOF weiter. (MEDICPROOF ist der "medizinische Dienst der Privaten").

Tipp: Für das Ausfüllen des Antrags und des Pflegeprotokolls ist es sehr hilfreich, sich vorher über das Verfahren zur Begutachtung genau zu informieren. Informationen dazu finden Sie weiter unten bei den FAQs zur Begutachtung oder auch direkt bei MEDICPROOF.

Zur Internet-Seite von MEDICPROOF

Schritt 3
MEDICPROOF vereinbart mit Ihnen einen Termin für die Begutachtung. Dazu kommt ein Gutachter von MEDICPROOF zu Ihnen nach Hause bzw. in die Pflegeeinrichtung.

Schritt 4:
Kurz nach Eingang des MEDICPROOF-Gutachtens erhalten Sie von uns die Mitteilung über die Pflegegradeinstufung und selbstverständlich auch eine Ausfertigung des Gutachtens.

 

Anträge auf Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung

Ob Erstantrag oder Änderungsantrag bei verändertem Pflegebedarf — hier finden Sie die passenden Formulare. Sie können sie herunterladen und ausdrucken oder auch direkt online ausfüllen. Reichen Sie die Unterlagen anschließend per Post, per E-Mail, per Fax oder über die Concordia GesundheitsApp ein.

ERSTANTRAG (es besteht noch kein Pflegegrad)
für die Pflege zu Hause

Erstantrag ambulante Pflege
Erstantrag ambulante Pflege für Kinder und Jugendliche

ERSTANTRAG (es besteht noch kein Pflegegrad)
für die Pflege im Pflegeheim

Erstantrag stationäre Pflege

ÄNDERUNGSANTRAG (der Pflegebedarf hat sich verändert)
für die Pflege zu Hause

Änderungsantrag ambulante Pflege
Änderungsantrag ambulante Pflege für Kinder und Jugendliche

ÄNDERUNGSANTRAG (Der Pflegebedarf hat sich verändert)
für die Pflege im Pflegeheim

Änderungsantrag stationäre Pflege
Pflegeleistung für bereits Verstorbene

Manchmal sterben Angehörige, während noch der Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad läuft. Die Anträge für Pflegeleistungen für diese Fälle finden Sie unter diesem Link.

Für den Sozialdienst der stationären Einrichtung:

Eine Vorabeinstufungen nach Aktenlage (während einer stationären Krankenhaus- oder Reha-Behandlung) bieten wir für folgende Fälle an (nur eine der 3 Voraussetzungen muss zutreffen):

  • Die pflegerische Versorgung nach der Entlassung aus der stationären Krankenhaus- oder Reha-Behandlung ist nicht sichergestellt, weil keine Pflegepersonen zur Verfügung stehen.
  • Ein wesentlicher Teil der Pflege soll zusätzlich durch eine ambulante Pflegeeinrichtung erbracht werden.
  • Die Überleitung in die stationäre Pflege soll erfolgen.

Sofern die Versorgung zunächst durch private Pflegepersonen sichergestellt ist, stellen Sie bitte einen "Erstantrag auf ambulante Pflege".
Bei bereits bestehendem Pflegegrad 1 stellen Sie bitte den „Änderungsantrag“.
Vielen Dank.
 

FAQ zur Begutachtung durch MEDICPROOF

Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?

Bei der Begutachtung werden Ihnen bzw. der pflegebedürftigen Person eine Reihe von Fragen gestellt. Damit Sie wissen, was auf Sie zukommt und gut vorbereitet sind, ist im Antragspaket für die ambulante Pflege ein Fragebogen das sogenannte Pflegeprotokoll enthalten.

Nehmen Sie sich dafür ausreichend Zeit und ziehen Sie auch den Pflegedienst oder die pflegenden Personen zu Rate.

Halten Sie das ausgefüllte Pflegeprotokoll am Tag der Begutachtung bereit, damit Sie die Fragen des MEDICPROOF-Gutachters leichter beantworten können (bitte senden Sie das Pflegeprotokoll an die Concordia ausschließlich in Kopie zu).

Ausführliche Informationen zur Begutachtung finden Sie auf der Internet-Seite von MEDICPROOF.

 

 

Wie kommt der Pflegegrad zustande?

Bei der Begutachtung werden Ihnen bzw. der pflegebedürftigen Person eine Reihe von Fragen gestellt. Damit Sie wissen, was auf Sie zukommt und gut vorbereitet sind, können Sie den Fragebogen hier schon herunterladen und ausfüllen. Nehmen Sie sich dafür ausreichend Zeit und ziehen Sie auch den Pflegedienst oder die pflegenden Personen zu Rate.

Halten Sie den ausgefüllten Fragebogen am Tag der Begutachtung bereit, damit Sie die Fragen des MEDICPROOF-Gutachters leichter beantworten können (bitte senden Sie das Formular nicht an die Concordia).

Ein kleiner Film veranschaulicht, wie die Pflegegrade ermittelt werden:

Was sind Bewertungs-Module?

Für die Feststellung des Pflegegrades werden bei der Begutachtung 6 Bereiche (Module) betrachtet.

  • Modul 1: Mobilität
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Modul 4: Selbstversorgung
  • Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Für jedes Modul wird ermittelt, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ist. Der Grad der Selbstständigkeit wird mit Punkten bewertet.

Die kurzen Filme zeigen, was bei der Begutachtung bewertet wird:

Gibt es Unterschiede für privat und gesetzlich Versicherte?

Die Pflegepflichtversicherung ist gesetzlich vorgeschrieben und die Leistungen sind für gesetzlich und privat Versicherte gleich. 

Auch die Begutachtung erfolgt nach den gleichen Kriterien, die Pflegegrade sind ebenfalls identisch.

Einziger Unterschied: Für gesetzlich Versicherte ist der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zuständig, für privat Versicherte ist es MEDICPROOF.

Hat die Concordia eigene Kriterien für Pflegegrade?

Nein. Wir übernehmen die Entscheidung von MEDICPROOF und haben selbst nichts mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu tun.

Wie lange dauert das Verfahren zur Begutachtung?

Ihren Antrag leiten wir an MEDICPROOF weiter. Das ist der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Ein Gutachter von MEDICPROOF setzt sich dann mit Ihnen in Verbindung, um einen Termin vor Ort zu vereinbaren. In diesem Termin werden Fragen gestellt, um den Umfang der Pflegebedürftigkeit festzustellen. 

Die gesetzliche Frist für die Bearbeitungsdauer beträgt im Regelfall 25 Arbeitstage nachdem Sie die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen eingereicht haben. Das Ergebnis der Begutachtung bekommen Sie schriftlich.

Veröffentlicht die Concordia eine Statistik über die Einhaltung der Begutachtungsfristen nach § 18 (3) SGB XI?

Per Gesetz sind alle privaten Krankenversicherer verpflichtet, jährlich eine Statistik über die Einhaltung der Begutachtungsfristen zu veröffentlichen.
Dieser Pflicht kommen wir gerne nach.

Bei der Concordia Krankenversicherungs-AG betrug die Anzahl der Gutachten bzw. Fristüberschreitungen:

2019: 40 Gutachten / 1 Fristüberschreitung

2018: 24 Gutachten / 6 Fristüberschreitungen

2017: 10 Gutachten / 2 Fristüberschreitungen

2016: 20 Gutachten / 4 Fristüberschreitungen

2015: 17 Gutachten / 3 Fristüberschreitungen

2014: 25 Gutachten / 1 Fristüberschreitung

2013: 11 Gutachten / 1 Fristüberschreitung

Pflegeberatung im Internet

Tipp der Sicherhelden:

Betroffene und pflegende Angehörige finden im Internetportal der Privaten Krankenversicherung umfassende Informationen und viele Tipps rund um die Pflege.

Sie können dort auch direkt Pflegeanbieter in Ihrer Nähe suchen.

ZUM PFLEGEPORTAL

 

Formular zum Nachweis des Beratungsbesuchs

Die Empfehlungen zu einem Beratungsbesuch stellen konkrete Anforderungen an die dafür zugelassenen Pflegeeinrichtungen, Pflegefachkräfte, Pflegeberater nach § 7a SGB XI sowie sonstige Beratungspersonen und anerkannte Beratungsstellen. Sie definieren ein einheitliches Beratungsverständnis und legen unter anderem die notwendigen Kompetenzen der Beraterinnen und Berater sowie die Inhalte der Beratungsbesuche fest.

Das Formular zum Nachweis des Beratungsbesuchs nach § 37 Abs. 3 SGB XI dient einerseits als Nachweis über einen Beratungsbesuch, andererseits können damit weitergehende Hinweise/Informationen an das Versicherungsunternehmen beziehungsweise die Pflegekassen mitgeteilt werden. Hierbei handelt es sich zum Beispiel um Anregungen zur Verbesserung der Pflege- und Betreuungssituation oder die Notwendigkeit einer ergänzenden Pflegeberatung. Auch über die Feststellung von nicht sichergestellter Pflege wird informiert, so dass gegebenenfalls weitere Unterstützung durch die Beratungsperson, das Versicherungsunternehmen oder die Pflegekasse erfolgen kann.

 

Die compass private pflegebratung stellt Ihnen automatisch einen Nachweis über den erfolgten Beratungseinsatz aus, den Sie uns bitte zusenden: KV-Leistung@concordia.de

Sofern Sie die Pflegeberatung über einen ambulanten Pflegedienst Ihrer Wahl durchführen lassen, so sollte auch dieser Ihnen einen entsprechenden Nachweis zu Verfügung stellen. Gerne stellen wir das Formular für Sie zum Download bereit:

Formular zum Nachweis des Beratungsbesuchs

Info für Pflegedienste

Als Pflegeinrichtung wollen Sie uns Ihre Vergütungsvereinbarungen direkt zur Verfügung stellen, damit die Abrechnung mit Ihren Kunden reibungslos funktioniert?

Die Informationen der PKV-Pflegedatenbank speisen sich aus unterschiedlichen Quellen, zum Beispiel von Pflegeeinrichtungen, den Versicherungsunternehmen oder den Landesverbänden der Pflegekassen. Um die Aktualität dieser Daten sicherzustellen, werden neu vorliegende Informationen fortlaufend erfasst.

Als Pflegeeinrichtungen können sich dem PKV-Verband Ihre Vergütungsvereinbarung gerne direkt an pflegeeinrichtungen@pkv.de übermitteln. In der Regel benötigen wir die Vergütungsvereinbarung für die

Haben wir die bei uns versicherte Person dazu aufgefordert eine Vergütungsvereinbarung einzureichen, dann senden Sie uns diese bitte parallel an KV-Leistung@concordia.de

 


 

Kontakt Leistungsabteilung der Concordia Krankenversicherungs-AG:

Telefon: +49 (511) 5701-1646
Fax: +49 (511) 5701-1905
E-Mail: kv-leistung@concordia.de

Postanschrift: Concordia Krankenversicherungs-AG • Leistungsabteilung • 30621 Hannover
Die Concordia hat — wie viele große Firmen — eine eigene Postleitzahl. Die funktioniert ohne Angabe von Straße oder Postfach.